Thành phần
Diclofenac natri 100mg.
Chỉ định
Điều trị viêm và các dạng thoái hóa của bệnh thấp: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp ở thiếu niên, viêm đốt sống cứng khớp, viêm xương khớp, viêm khớp đốt sống, hội chứng đau cột sống, bệnh thấp không phải ở khớp.
Điều trị đợt cấp của bệnh gút.
Điều trị sau sau chấn thương, đau sau mổ, viêm và sưng, ví dụ sau nhổ răng hoặc phẫu thuật chỉnh hình.
Điều trị các tình trạng đau và/hoặc viêm trong phụ khoa, ví dụ đau bụng kinh nguyên phát hoặc viêm phần phụ.
Dược lực học
Nhóm dược lý: Chế phẩm chống viêm, chống thấp khớp, không steroid, là dẫn xuất của acid acetic và các chất liên quan.
Mã ATC: M01A B05.
Cơ chế tác dụng: Voltaren chứa diclofenac natri là một hợp chất không steroid có đặc tính chống thấp khớp, chống viêm, giảm đau và hạ sốt. Sự ức chế sinh tổng hợp prostaglandin đã được chứng minh trong thực nghiệm được xem là cơ sở cho cơ chế tác dụng của nó. Các prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong việc gây viêm, đau và sốt. In vitro, diclofenac natri không ngăn chặn sự sinh tổng hợp proteoglycan trong sụn ở nồng độ tương đương với nồng độ đạt được ở người.
Dược lực học: Trong các bệnh thấp, đặc tính chống viêm và giảm đau của Voltaren cho thấy đáp ứng lâm sàng được đặc trưng bằng sự giảm rõ rệt các dấu hiệu và triệu chứng như đau khi nghỉ ngơi, đau khi cử động, cứng khớp buổi sáng và sưng khớp, cũng như sự cải thiện về chức năng.
Trong các tình trạng viêm sau chấn thương và sau mổ, Voltaren làm giảm nhanh chóng cả đau tự phát và sưng khi cử động, làm giảm sưng trong viêm và phù nề vết thương. Các nghiên cứu lâm sàng cũng đã phát hiện là trong chứng đau bụng kinh tiên chất, Voltaren có khả năng làm giảm đau và giảm mức độ ra máu.
Voltaren cũng có tác dụng có lợi đối với các triệu chứng của cơn đau nửa đầu.
Dược động học
Hấp thu
Diclofenac được hấp thu hoàn toàn từ viên nén bao tan ở ruột sau khi đi qua dạ dày. Mặc dù hấp thu nhanh, khởi phát có thể bị chậm do bao của viên nén bao tan ở ruột.
Nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương là 1.5 microgam/L (5 micromol/L) đạt được trung bình 2 giờ sau khi uống 1 viên 50mg.
Con đường của viên nén đi qua dạ dày thì chậm hơn khi được dùng trong bữa ăn hoặc sau bữa ăn so với khi được dùng trước bữa ăn, nhưng lượng diclofenac được hấp thu thì như nhau.
Vì có khoảng một nửa diclofenac được chuyển hóa lần đầu qua gan (tác dụng “chuyển hóa lần đầu”), diện tích dưới đường cong nồng độ (AUC) sau khi dùng đường uống hoặc đường trực tràng bằng khoảng một nửa so với sau khi dùng một liều tương đương đường tiêm.
Nồng độ trong huyết tương đạt được ở trẻ em khi dùng những liều tương đương (mg/kg thể trọng) tương tự như ở người lớn.
Đặc tính dược động học không thay đổi sau khi dùng liều lặp lại. Không xảy ra sự tích lũy, miễn là khoảng cách giữa các liều theo đúng khuyến cáo.
Phân bố
99.7% diclofenac liên kết với protein trong huyết thanh, chủ yếu là với albumin (99.4%). Thể tích phân bố biểu kiến được tính là 0.12 đến 0.17 L/kg.
Diclofenac vào được hoạt dịch, nồng độ tối đa ở hoạt dịch đo được lúc 2-4 giờ sau khi đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương. Nửa đời thải trừ biểu kiến khỏi hoạt dịch là 3-6 giờ. Hai giờ sau khi đạt đến nồng độ đỉnh trong huyết tương, nồng độ hoạt chất trong hoạt dịch cao hơn trong huyết tương và vẫn giữ mức cao hơn này cho đến 12 giờ.
Diclofenac đã được phát hiện ở nồng độ thấp (100 ng/mL) trong sữa mẹ ở một bà mẹ cho con bú. Lượng thuốc ước tính qua đường tiêu hóa của trẻ từ sữa mẹ tương đương với 0.03 mg/kg/liều hàng ngày.
Biến đổi sinh học/chuyển hóa
Sự biến đổi sinh học của diclofenac thực hiện một phần do sự glucuronid hóa phân tử nguyên vẹn, nhưng chủ yếu do sự hydroxyl hóa và methoxyl hóa liều đơn và đa liều, dẫn đến tạo thành một vài chất chuyển hóa phenolic (3′-hydroxy-, 4′-hydroxy, 5-hydroxy, 4′ ,5-dihydroxy, và 3′ -hydroxy-4′ -methoxy-diclofenac), phần lớn chất này được biến đổi thành các dạng liên hợp glucuronid. Hai trong số những chất chuyển hóa phenolic này có hoạt tính sinh học, nhưng ở mức độ ít hơn nhiều so với diclofenac.
Bài tiết
Độ thanh thải toàn phần của diclofenac từ huyết tương là 263 ± 56 mL/phút. Thời gian bán hủy cuối cùng trong huyết tương là 1 -2 giờ. Bốn trong số các chất chuyển hóa, bao gồm hai chất có hoạt tính, cũng có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn từ 1-3 giờ. Một chất chuyển hóa là 3′ -hydroxy-4′ -methoxy-diclofenac có thời gian bán hủy lâu hơn nhiều. Tuy nhiên, chất chuyển hóa này gần như không có hoạt tính.
Khoảng 60% liều đã dùng được bài tiết trong nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuronid của phân tử nguyên vẹn và dưới dạng các chất chuyển hóa, phần lớn chúng được biến đổi thành các dạng liên hợp glucuronid. Dưới 1% được bài tiết dưới dạng không đổi. Phần còn lại được bài tiết dưới dạng các chất chuyển hóa qua mật vào phân.
Độ tuyến tính/phi tuyến tính
Lượng hấp thu tuyến tính liên quan đến độ lớn của liều.
Nhóm bệnh nhân đặc biệt
Bệnh nhân cao tuổi: Chưa ghi nhận sự khác biệt phụ thuộc tuổi liên quan trong sự hấp thu, chuyển hóa hoặc bài tiết thuốc này. Tuy nhiên, trong một vài bệnh nhân lớn tuổi truyền tĩnh mạch 15 phút dẫn đến nồng độ huyết tương cao hơn 50% so với dự kiến từ các dữ liệu về đối tượng thanh niên khỏe mạnh.
Suy thận: Ở bệnh nhân bị suy thận, không có sự tích lũy chất có hoạt tính không đổi có thể suy ra từ động học liều đơn khi dùng liều thông thường. Ở độ thanh thải creatinin dưới 10 mL/phút, nồng độ các chất chuyển hóa hydroxy ở trạng thái ổn định đã được tính là cao hơn khoảng 4 lần so với ở người bình thường. Tuy nhiên, các chất chuyển hóa này cuối cùng được đào thải qua mật.
Suy gan: Ở những bệnh nhân bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mất bù, động học và chuyển hóa diclofenac tương tự như ở những bệnh nhân không bị bệnh gan.
Liều dùng
Theo khuyến cáo chung, liều dùng nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân. Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Voltaren ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. Liều tối đa khuyến cáo là 150 mg/ngày.
Người lớn
Liều khởi đầu mỗi ngày được khuyến cáo là 100 đến 150mg. Trường hợp bệnh nhẹ hoặc dùng lâu ngày, mỗi ngày 75 – 100mg là đủ.
Tổng liều mỗi ngày cần chia làm 2 đến 3 lần. Để giảm đau về ban đêm và tê cứng vào buổi sáng, cần điều trị bằng viên nén vào ban ngày, bổ sung dùng viên thuốc đạn vào lúc đi ngủ (tổng liều tối đa/ngày là 150mg).
Trong chứng đau bụng kinh tiên phát, liều hàng ngày nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân và thường từ 50 – 150mg. Nên dùng một liều 50-100mg lúc khởi đầu và nếu cần, tăng lên trong liệu trình vài chu kỳ kinh nguyệt đến tối đa 200 mg/ngày. Nên bắt đầu điều trị khi có triệu chứng đầu tiên và tùy thuộc vào triệu chứng học, tiếp tục điều trị trong vài ngày.
Bệnh nhân nhi (dưới 18 tuổi)
Viên thuốc đạn Voltaren 100mg không dùng cho trẻ em và thiếu niên dưới 35kg
Bệnh nhân cao tuổi (Từ 65 tuổi trở lên)
Mặc dù các đặc tính dược động học của Voltaren không bị suy giảm đến mức có ý nghĩa lâm sàng ở người cao tuổi, các thuốc kháng viêm không steroid nên được sử dụng một cách thận trọng đặc biệt cho những bệnh nhân lớn tuổi này – là những đối tượng dễ gặp biến cố bất lợi. Đặc biệt khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả ở bệnh nhân già yếu hoặc những người có thể trọng thấp và các bệnh nhân này cần được theo dõi tình trạng xuất huyết tiêu hóa nghiêm trong quá trình trị liệu kháng viêm không steroid.
Suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I) hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng
Các bệnh nhân suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I) hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng chỉ nên được điều trị với Voltaren sau khi cân nhắc kỹ và chỉ ở liều ≤ 100mg một ngày nếu điều trị trên 4 tuần.
Suy gan
Voltaren bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy gan nặng. Không có nghiên cứu riêng biệt được tiến hành trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, vì vậy không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này. Cần thận trọng khi sử dụng Voltaren cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan từ nhẹ đến trung bình.
Suy thận
Voltaren bị chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận nặng (GFR < 15 mL/phút/1.73m2). Không có nghiên cứu riêng biệt được tiến hành trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, vì vậy không đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này. Cần cẩn trọng khi sử dụng Voltaren cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
Cách dùng
Các viên thuốc đạn được đưa sâu vào trực tràng. Nên dùng viên thuốc đạn sau khi đại tiện.
Không được uống, chỉ được dùng đường trực tràng.
Làm gì khi dùng quá liều
Triệu chứng
Không có bệnh cảnh lâm sàng điển hình do quá liều diclofenac. Quá liều có thể gây ra các triệu chứng như nôn, xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy, hoa mắt, ù tai hoặc co giật. Trong trường hợp ngộ độc nặng, có thể bị suy thận cấp và tổn thương gan.
Các biện pháp điều trị
Xử trí ngộ độc cấp với NSAID, bao gồm cả diclofenac, chủ yếu gồm các biện pháp hỗ trợ và điều trị triệu chứng đối với các biến chứng như hạ huyết áp, suy thận, co giật, rối loạn dạ dày một và suy hô hấp.
Những biện pháp đặc hiệu như lợi niệu, thẩm tách hoặc truyền máu có lẽ là không giúp đào thải các NSAID, kể cả diclofenac, vì NSAID có tỉ lệ kết hợp mạnh với protein-huyết tương và chuyển hóa mạnh.
Than hoạt có thể dùng sau khi uống quá liều có khả năng gây độc, và khử độc dạ dày (ví dụ như gây nôn, rửa dạ dày) sau khi uống quá liều có khả năng đe dọa đến tính mạng.
Làm gì khi quên liều
Chưa có dữ liệu.
Tương tác thuốc
Các tương tác nên được xem xét
Chất ức chế CYP2C9: Thận trọng được khuyến cáo khi dùng đồng thời diclofenac với chất ức chế CYP2C9 (như voriconazole), điều này có thể gây tăng đáng kể nồng độ đỉnh trong huyết tương và sự phơi nhiễm diclofenac do ức chế sự chuyển hóa của diclofenac.
Lithium: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương của lithium. Cần theo dõi mức lithium huyết thanh.
Digoxin: Nếu dùng đồng thời, diclofenac có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương của digoxin. Cần theo dõi nồng độ digoxin trong huyết thanh.
Các thuốc lợi tiểu và thuốc chống tăng huyết áp: Giống như các NSAID khác, sử dụng đồng thời diclofenac với các thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chống tăng huyết áp (như các thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển angiotensin – ACE) có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của các thuốc này. Do đó việc kết hợp cần phải thận trọng và ở những bệnh nhân này, đặc biệt là người già, nên kiểm tra định kỳ huyết áp. Bệnh nhân nên được bù nước đầy đủ và cần được kiểm tra chức năng thận sau khi bắt đầu dùng phối hợp và kiểm tra định kỳ sau đó, đặc biệt đối với các thuốc lợi tiểu và ức chế ACE do có thể làm tăng nguy cơ gây độc cho thận.
Ciclosporin và tacrolimus: Diclofenac, giống như các NSAID khác, có thể làm tăng độc tính đối với thận của ciclosporin và tacrolimus do tác dụng trên prostaglandin ở thận. Vì vậy, phải dùng liều diclofenac thấp hơn liều thường dùng ở các bệnh nhân không dùng ciclosporin hoặc tacrolimus.
Thuốc gây tăng kali máu: Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu giữ kali (như Spironolacton), ciclosporin, tacrolimus hoặc trimethoprim có thể làm tăng nồng độ kali trong huyết thanh, do đó cần được theo dõi thường xuyên.
Thuốc kháng khuẩn quinolone: Đã có báo cáo riêng lẻ về co giật do dùng đồng thời quinolone và NSAID.
Các tương tác dự kiến được xem xét
Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác và corticosteroid: Dùng đồng thời diclofenac và các NSAID đường toàn thân khác hoặc corticosteroid có thể làm tăng tần suất bị các tác dụng phụ trên dạ dày ruột.
Các thuốc chống đông và kháng tiểu cầu: Cần thận trọng do khi dùng đồng thời có thể làm tăng nguy cơ chảy máu). Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng không cho thấy diclofenac ảnh hưởng lên hoạt động của thuốc chống đông, có các báo cáo lẻ tẻ về tăng nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân dùng đồng thời diclofenac và thuốc chống đông. Do đó việc giám sát chặt chẽ những bệnh nhân này được khuyến cáo.
Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI): Dùng đồng thời các NSAID đường toàn thân, bao gồm cả dicloífenac, và SSRI có thể làm tăng nguy cơ gây chảy máu dạ dày- ruột.
Các thuốc chống đái tháo đường: Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng diclofenac có thể dùng cùng với các thuốc chống đái đường đường uống mà không ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng của chúng. Tuy nhiên có những báo cáo lẻ tẻ về cả hai tác dụng tăng và hạ đường huyết đòi hỏi phải thay đổi liều dùng của thuốc chống đái tháo đường khi điều trị với diclofenac. Vì lý do này, việc kiểm soát nồng độ đường huyết được khuyến cáo như là một biện pháp phòng ngừa khi điều trị đồng thời. Cũng có các báo cáo riêng lẻ về nhiễm toan chuyển hóa khi sử dụng đồng thời diclofenac với metformin, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận từ trước đó.
Phenytoin: Khi dùng đồng thời phenytoin với diclofenac, việc kiểm soát nồng độ phenytoin trong huyết tương được khuyến cáo do có sự tăng theo dự đoán về hàm lượng phenytoin.
Methotrexate: Cần thận trọng khi NSAID, bao gồm cả diclofenac được kê đơn dưới 24 giờ trước hoặc sau khi điều trị với methotrexate, do nồng độ methotrexate trong máu có thể tăng và độc tính của chất này có thể tăng.
Các chất cảm ứng CYP2C9: Khuyến cáo thận trọng khi kê đơn diclofenac đồng thời với các chất cảm ứng CYP2C9 (như rifampicin), điều này có thể làm giảm có ý nghĩa nồng độ trong huyết tương và sự phơi nhiễm diclofenac.
Tính tượng kỵ
Không áp dụng.
Tác dụng phụ
Rối loạn máu và hệ bạch huyết
Rất hiếm gặp: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu (kể cả thiếu máu tan huyết và thiếu máu bất sản), mất bạch cầu hạt.
Rối loạn hệ miễn dịch
Hiếm gặp: Quá mẫn cảm, phản ứng phản vệ và phản ứng kiểu phản vệ (bao gồm cả hạ huyết áp và shock).
Rất hiếm gặp: Phù nề loạn thần kinh-mạch (bao gồm cả phù mặt).
Rối loạn tâm thần
Rất hiếm gặp: Mất định hướng, trầm cảm, mất ngủ, ác mộng, cáu gắt, rối loạn tâm thần.
Rối loạn hệ thần kinh
Thường gặp: Nhức đầu, chóng mặt.
Hiếm gặp: Buồn ngủ.
Rất hiếm gặp: Dị cảm, giảm trí nhớ, co giật, lo âu, run, viêm màng não vô khuẩn, rối loạn vị giác, tai biến mạch máu não.
Rối loạn mắt
Rất hiếm gặp: Rối loạn thị giác, nhìn mờ, song thị.
Rối loạn tai và mê đạo
Thường gặp: Chóng mặt.
Rất hiếm gặp: Ù tai, giảm thính giác.
Rối loạn tim
Ít gặp: Nhồi máu cơ tim, suy tim, đánh trống ngực, đau ngực.
Rối loạn mạch
Rất hiếm gặp: Tăng huyết áp, viêm mạch.
Rối loạn hô hấp, ngực và trung thất
Hiếm gặp: Hen (kể cả khó thở)
Rất hiếm gặp: Viêm phổi.
Rối loạn tiêu hóa
Thường gặp: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, khó tiêu, đau bụng, đầy hơi, chán ăn.
Hiếm gặp: Viêm dạ dày, xuất huyết dạ dày-ruột, nôn ra máu, tiêu chảy xuất huyết, phân đen, loét dạ dày-ruột (có hoặc không có xuất huyết, hẹp đường tiêu hóa, hay thủng, có thể gây viêm phúc mạc).
Rất hiếm gặp: Viêm đại tràng (bao gồm viêm đại tràng xuất huyết, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và tăng độ trầm trọng của viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn), táo bón, viêm miệng, viêm lưỡi, rối loạn thực quản, bệnh hẹp ruột, viêm tụy.
Rối loạn gan-mật
Thường gặp: Tăng transaminase.
Hiếm gặp: Viêm gan, vàng da, rối loạn ở gan.
Rất hiếm gặp: Viêm gan kịch phát, hoại tử gan, suy gan.
Rối loạn da và mô dưới da
Thường gặp: Phát ban.
Hiếm gặp: Nổi mày đay.
Rất hiếm gặp: Viêm da bóng nước, eczema, ban đỏ, ban đỏ đa hình, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), viêm da tróc vảy, rụng lông tóc, phản ứng cảm quang, ban xuất huyết, ban xuất huyết Schonlein, ngứa.
Rối loạn thận-tiết niệu
Rất hiếm gặp: Tổn thương thận cấp tính (suy thận cấp, đái máu, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm thận-ống thận mô kẽ, hoại tử nhú thận.
Rối loạn toàn thân và tình trạng tại chỗ dùng
Hiếm gặp: Phù nề.
Nguy cơ huyết khối tim mạch
Các thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ dược học cho thấy việc sử dụng diclofenac có liên quan đến nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, đặc biệt khi sử dụng diclofenac ở liều cao (150 mg/ngày) và kéo dài.
Ảnh hưởng trên thị giác
Rối loạn thị giác như suy giảm thị lực, nhìn mờ hoặc song thị xuất hiện như là các ảnh hưởng của nhóm thuốc NSAID, và thường hồi phục khi ngừng dừng thuốc. Cơ chế của rối loạn thị giác rất có khả năng là ức chế tổng hợp prostaglandin và các hợp chất khác, làm thay đổi sự điều hòa lưu lượng máu võng mạc, có thể gây ra các thay đổi về thị giác. Nếu triệu chứng này xảy ra khi đang điều trị với diclofenac, nên cân nhắc khám mắt để loại bỏ các nguyên nhân khác.
Chống chỉ định
Đã biết quá mẫn cảm với hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược nào của thuốc.
Đang bị loét, xuất huyết, hoặc thủng dạ dày hoặc ruột.
3 tháng cuối của thai kỳ.
Suy gan nặng.
Suy thận nặng (GFR < 15 mL/phút/1.73 m2).
Cũng như các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác, Voltaren cũng chống chỉ định ở những bệnh nhân mà các cơn hen, nổi mề đay hoặc viêm mũi cấp dễ xảy ra do acid acetyl salicylic hoặc NSAID khác.
Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày liên quan đến điều trị NSAIDs.
Viêm trực tràng.
Suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ II- IV), bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên và/hoặc bệnh lý mạch não.
Trẻ em có cân nặng dưới 35kg (không phù hợp với dạng bào chế của thuốc).
Thận trọng khi sử dụng
Tác dụng trên dạ dày – ruột
Xuất huyết, loét hoặc thủng dạ dày-ruột có thể gây tử vong đã được ghi nhận với tất cả các NSAID, bao gồm cả diclofenac, và có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong khi điều trị, có hoặc không có các triệu chứng cảnh báo hoặc tiền sử về các biến cố dạ dày – ruột nghiêm trọng. Nói chung những trường hợp này có hậu quả trầm trọng hơn ở người cao tuổi. Nếu xuất huyết hoặc loét dạ dày – ruột xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị bằng Voltaren thì phải ngừng thuốc này.
Cũng như tất cả các NSAID khác, bao gồm cả diclofenac, bắt buộc phải giám sát chặt chẽ về y khoa và cần phải thận trọng đặc biệt khi kê đơn Voltaren cho những bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc có tiền sử gợi ý về loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày hoặc ruột. Nguy cơ về chảy máu dạ dày – ruột cao hơn khi tăng liều NSAID và ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt nếu đã có biến chứng xuất huyết hoặc thủng và ở người cao tuổi. Để làm giảm nguy cơ độc tính đối với dạ dày – ruột ở những bệnh nhân có tiền sử loét, đặc biệt đã có biến chứng xuất huyết hoặc thủng, và ở người cao tuổi, nên điều trị khởi đầu và điều trị duy trì với liều thấp nhất có hiệu quả.
Nên xem xét điều trị kết hợp các thuốc bảo vệ (như các chất ức chế bơm proton hoặc misoprostol) đối với những bệnh nhân này, và đối với những bệnh nhân đang cần sử dụng đồng thời acid actylsalicylic (ASA) liều thấp hoặc những thuốc khác có khả năng làm tăng nguy cơ đối với dạ dày – ruột.
Bệnh nhân có tiền sử bị độc tính trên dạ dày – ruột, đặc biệt ở người cao tuổi nên báo cáo bất kỳ triệu chứng bất thường nào về bụng (đặc biệt là chảy máu dạ dày – ruột). Nên thận trọng ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ loét hoặc chảy máu như corticosteroid dùng đường toàn thân, thuốc chống đông máu, thuốc chống tiểu cầu hoặc thuốc ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc.
Cần giám sát y khoa chặt chẽ và phải thận trọng ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn vì tình trạng của họ có thể nặng lên.
Nguy cơ huyết khối tim mạch
Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao.
Bác sĩ cần đánh giá định kì sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiệm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng Voltaren ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá).
Các bệnh nhân suy tim sung huyết (phân loại NYHA độ I) hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng (như tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc) chỉ nên được điều trị với Voltaren sau khi cân nhắc kỹ và chỉ ở liều ≤ 100mg một ngày nếu điều trị liên tục trên 4 tuần.
Nên định kì đánh giá lại nhu cầu giảm triệu chứng của bệnh nhân và sự đáp ứng với điều trị.
Tác dụng trên huyết học
Khi điều trị kéo dài với Voltaren, cũng như các thuốc NSAID khác, cần theo dõi số lượng huyết cầu.
Cũng như các thuốc NSAID khác, diclofenac có thể ức chế tạm thời sự ngưng tập tiểu cầu. Bệnh nhân bị khiếm khuyết về sự cầm máu cần được theo dõi cẩn thận.
Tác dụng trên hô hấp (Hen có từ trước)
Ở các bệnh nhân bị hen, viêm mũi dị ứng theo mùa, sưng niêm mạc mũi (như polyp mũi), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn mạn tính đường hô hấp (đặc biệt nếu có liên quan đến các triệu chứng như viêm mũi dị ứng) thì các phản ứng với thuốc NSAID như các cơn hen kịch phát (được gọi là không dung nạp với các thuốc giảm đau/hen do thuốc giảm đau), phù Quinck hoặc mày đay, thường gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân khác. Do đó, cần đặc biệt thận trọng với các bệnh nhân như vậy (chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu). Cũng phải chú ý đặc biệt đối với những bệnh nhân đã từng bị dị ứng với các chất khác như phản ứng với da, ngứa hoặc mày đay.
Tác dụng trên hệ gan mật
Yêu cầu giám sát chặt chẽ khi kê đơn Voltaren cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan vì tình trạng của họ có thể nặng thêm. Cũng như các NSAID khác, bao gồm diclofenac, trị số của một hay nhiều men gan có thể tăng. Trong quá trình điều trị kéo dài với Voltaren (như với dạng viên nén hoặc thuốc đạn), theo dõi thường xuyên chức năng gan được chỉ định như một biện pháp phòng ngừa. Nếu xét nghiệm chức năng gan bất thường kéo dài hoặc tồi tệ hơn, nếu có dấu hiệu lâm sàng hoặc triệu chứng liên quan đến bệnh gan phát triển hoặc nếu các biểu hiện khác xuất hiện (như tăng bạch cầu eosin, phát ban) nên ngưng sử dụng Voltaren. Viêm gan có thể xảy ra khi sử dụng diclofenac mà không có triệu chứng báo trước.
Thận trọng khi sử dụng Voltaren cho những bệnh nhân rối loạn chuyển hóa porphyrin gan vì có thể gây ra cơn porphyrin cấp.
Phản ứng ở da
Các phản ứng da nghiêm trọng, một số trường hợp bị tử vong, bao gồm viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc đã được ghi nhận trong những trường hợp rất hiếm liên quan với việc dùng NSAID, kể cả Voltaren. Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về các phản ứng này sớm trong tiến trình điều trị, khởi phát phản ứng xảy ra trong đa số trường hợp trong vòng tháng đầu điều trị. Phải ngừng Voltaren khi có biểu hiện đầu tiên về phát ban da, tổn thương niêm mạc hoặc bất kỳ dấu hiệu quá mẫn nào khác.
Cũng như các NSAID khác, các phản ứng dị ứng kể cả phản ứng phản vệ/phản ứng kiểu phản vệ cũng có thể xảy ra trong những trường hợp hiếm gặp với diclofenac mà không có tiếp xúc trước đó với thuốc.
Tác dụng trên thận
Điều trị bằng thuốc NSAID kể cả diclofenac thường gây giữ dịch và phù, nên cần đặc biệt chú ý khi dùng cho bệnh nhân bị tổn thương chức năng tim hoặc thận, có tiền sử bị tăng huyết áp ở người cao tuổi, bệnh nhân được điều trị đồng thời với thuốc lợi niệu hoặc các thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận, và những bệnh nhân mất dịch ngoài tế bào do bất cứ nguyên nhân nào, ví dụ trước hoặc sau phẫu thuật lớn. Theo dõi chức năng thận là biện pháp phòng ngừa sớm khi dùng Voltaren trong những trường hợp như vậy. Ngừng điều trị thường phục hồi lại được trạng thái trước điều trị.
Bệnh nhân cao tuổi
Cần phải thận trọng đối với người cao tuổi dựa vào tình trạng y khoa cơ bản của bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân già yếu hoặc những người nhẹ cân.
Tương tác với NSAID
Nên tránh dùng đồng thời Voltaren với các NSAID dùng đường toàn thân bao gồm cả các chất ức chế cyclooxygenase-2 chọn lọc để tránh các phản ứng bất lợi thêm.
Che lấp dấu hiệu nhiễm khuẩn
Cũng như các NSAID khác, diclofenac có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn do các đặc tính dược lực học của nó.
Khả năng sinh sản
Việc sử dụng Voltaren có thể làm giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ và không khuyên dùng ở phụ nữ đang cố gắng có thai. Ở phụ nữ gặp khó khăn để thụ thai hoặc những người đang được kiểm tra vô sinh, nên xem xét ngừng dùng Voltaren.
Viên nén bao tan ở ruột Voltaren có chứa lactose, do đó không khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có các vấn đề di truyền hiếm gặp của không dung nạp galactose, thiếu hụt lactase nặng hoặc kém hấp thu glucose-galactose.
Lái xe và vận hành máy móc
Những bệnh nhân có rối loạn thị giác, hoa mắt, chóng mặt, ngủ gà hoặc các rối loạn hệ thần kinh trung ương khác trong khi dùng Voltaren, thì không nên lái xe hoặc vận hành máy móc.
Thời kỳ mang thai
Phụ nữ có khả năng mang thai
Chưa có dữ liệu lâm sàng được khuyến cáo cho phụ nữ có khả năng mang thai.
Phụ nữ có thai
Việc ức chế tổng hợp prostaglandin có thể ảnh hưởng xấu đến thai kỳ và/hoặc sự phát triển của phôi/thai. Dữ liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có nguy cơ gia tăng việc sẩy thai và/hoặc dị tật tim và thoát vị rốn sau khi sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn đầu thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối của dị tật tim gia tăng từ dưới 1% cho tới khoảng 1.5%.
Nguy cơ được cho là tăng theo liều và thời gian điều trị. Ở động vật, việc sử dụng chất ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến việc gia tăng thất bại trước và sau quá trình làm tổ của phôi và tử vong ở phôi – thai.
Thêm vào đó, tỉ lệ mắc nhiều dị tật khác nhau tăng lên, bao gồm trên tim mạch, đã được báo cáo trên động vật được cho dùng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin trong giai đoạn hình thành các hệ cơ quan. Nếu sử dụng Voltaren cho phụ nữ đang cố gắng thụ thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ, nên dùng ở liều thấp nhất và thời gian trị liệu ngắn nhất có thể.
Ở 3 tháng cuối thai kỳ, tất cả các chất ức chế tổng hợp prostaglandin đều có nguy cơ phơi nhiễm phôi thai với:
- Độc tính tim phổi (gây đóng ống động mạch sớm và tăng huyết áp động mạch phổi).
- Rối loạn chức năng thận có thể tiến triển đến suy thận và gây thiếu ối.
Vào cuối thai kỳ, người mẹ và trẻ sơ sinh có thể bị:
- Thời gian chảy máu kéo dài, tình trạng chống kết tập tiểu cầu có thể xảy ra ngay cả ở những liều rất thấp.
- Ức chế sự co tử cung làm quá trình chuyển dạ bị chậm trễ hay kéo dài.
Vì vậy, chống chỉ định Voltaren ở 3 tháng cuối thai kỳ.
Khả năng sinh sản
Cũng như các NSAID khác, việc sử dụng Voltaren có thể làm giảm khả năng sinh sản và không khuyên dùng ở phụ nữ đang cố gắng có thai. Ở phụ nữ gặp khó khăn khi thụ thai hoặc những người đang được kiểm tra về sự vô sinh, nên xem xét ngừng dùng Voltaren.
Thời kỳ cho con bú
Giống như các NSAID khác, diclofenac bài tiết vào sữa mẹ với lượng nhỏ. Vì vậy, không nên dùng Voltaren trong khi cho con bú để tránh các phản ứng bất lợi ở trẻ em.
Bảo quản
Bảo quản trong bao bì gốc dưới 30 độ C.
